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formulaire de demande – du secteur privé

February 3, 2011

A propos de vous
Prénom:
Nom:
Position:
Organisation:
Adresse de votre organisation:
Téléphone:
Sexes:	Masculin Féminin
Courrier Electronique:
Parmi les quatre régions éligible pour le parrainage, indiquez la région ou votre travail est basé :	Amérique latine et Carïbes Afrique Asie Pacifique Europe de l’Est
Lequel de ces domaines décris le mieux votre expérience ou domaine d’expertise en concordance avec le programme de priorités du CIF ? Si aucun ne correspond, veuillez utiliser la case “autre” et renseignez d’autres informations concernant votre expérience/domaine d’expertise:	Technologies propres Déboisement et la dégredation des forêts Resilience au changement climatique Énergies renouvelables Autres
	S’il vous plaït donner plus de détails
L’expérience / Domain D’expertise
Décrivez comment vos compétences et votre activité professionnelle peuvent être liées au domaine d’expertise choisis plus haut ? (Par exemple, comment votre activité professionnelle peut être lié au programme du CIF ? Depuis quand vous spécialisez vous dans le ou les domaines choisis plus haut ? Votre participation est-elle au niveau national ou international ?) :
Donnez des exemples expliquant comment votre organisation est capable de fournir des antécédents de mobilisation liée à la réduction des émissions, au placement durable ou autres activités liées au climat :
Votre organisation est elle intéressée à se mobiliser avec les programmes expérimentaux du CIF au niveau technique ou financier ?	Oui Non
Indiquez si vous avez/votre organisation a démontré des rapports avec une communauté touchée par le travail des comités du CIF ou qui a fait l’expérience des programmes expérimentaux du CIF. Si oui, lesquels des pays/régions suivant(e):
	Colombie Egypte Indonésie Kazakhstan Mexique Moroc Nigeria Philippines Africa du Sud Thaïland Turquie Ukraine Viêtnam Algérie Jordanie Tunisie Bangladesh Bolivie Cambodge Mozambique Népal Niger Tadjikistan Yémen Zambie Des Caraïbes Pacifique Sud Brésil Burkina Faso République démocratique du Congo Ghana Laos Pérou Ethiopie Honduras Kenya Maldives Mali
Indiquez si vous faite /votre organisation fait partie d’un plus grand réseau ou d’un groupe d’actionnaires :
Fournissez le nom et les coordonnées d’un référent venant de l’organisation que vous représentez afin de vérifier vos compétences et expériences:
Position (référent):
Organisation (référent):
Téléphone (référent):
Courrier électronique (référent):
Lien avec le référent:
Avez vous/votre organisation a-t-elle un quelconque lien contractuel ou financier, présent ou passé, avec la Banque Mondiale ? Si oui, expliquez lequel :
Langues
Indiquez dans quelle(s) langue(s) vous pensez avoir un niveau suffisant de compréhension, afin de pouvoir prendre part aux sessions plénières au Forum Partenaires et aux réunions expérimentales :	Anglais Espagnol Fraçais
Inscrivez-vous afin de devenir un Observateur pour le CIF
Souhaitez-vous inscrire votre intérêt à devenir un observateur aux comités CIF pour la période 2011-2013?	Oui Non
Si vous n’êtes pas sélectioné(e)s pour le parrainage d’assister au CIF 2011 du Forum de partenariat, êtes vous préparé(e)s à l’auto-financement pour assister au Forum du CIF? (NB les espaces pour les participants d’auto-parrainé sont limitées)	Oui Non

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